入校申し込み

※本フォームは【仮申込み】です。 教習所・宿舎・入校日の空き状況を確認後、
当社からのご連絡をもって正式なお申込み確定となります。

※ご希望のプランに空きがない場合や、
条件資格に合わない場合は、その旨をご案内します。

お電話でのお申込みも承っております。

教習所名

糸魚川自動車学校

お名前 必須

姓

名

お名前(カナ) 必須

セイ

メイ

性別 必須

男性女性

ご職業 必須

高校生大学生専門学校生アルバイト・パート無職（無収入）社会人その他

生年月日 必須

西暦年

月日

例 1999年1月1日

郵便番号 必須

〒

例）1650021

ご住所 必須

都道府県選択

市区町村

丁目番地

番地を忘れずに入力してください。例：1-2-3

建物名・部屋番号

携帯電話番号 必須

- -

電話番号 任意

- -

国籍 必須

日本国籍
外国籍

※国籍により、ご用意いただく書類が異なります。

メールアドレス 必須

メールアドレスの入力間違いにお気をつけください。

例）abc@mitsucareukenkyo.net

取得したい免許 必須

普通車AT（オートマ）普通車MT（マニュアル）
※給付金ご利用希望の方はお電話ください
TEL：0120-196-359
詳細：https://mitsucarumenkyo.jp/oogata/benefits.php#school-list

出発地 必須

出発地

入校希望日1 必須

月日入校日カレンダーを確認して変更する

入校希望日2 必須

※万が一第一希望の入校日が満室の場合を考慮し、第二希望をご入力ください。

月日入校日カレンダーを確認して変更する

グループ人数 必須

※グループの方はまず代表者の方1名様にお申込み頂きます。下部の備考欄に同伴者のお名前と性別をご入力ください。ご予約確定後、同伴の方のお申込み方法をご案内いたします。

希望宿泊プラン 必須

※相部屋をグループで貸切りたい方は、「○名で貸し切り希望」と下の備考欄にご記入ください。（取り扱いの無い自動車学校や空き状況によりご希望に副えない場合もございます。）

持っている免許 必須

なし原付小型二輪普通二輪MT 普通二輪AT 大型二輪MT 大型二輪AT

支払方法選択 必須

銀行振込

分割払い（ローン）
（カード不要・１ヶ月から6ヶ月後から支払いOKのスキップ払い）

※通常はご入校月の翌月からお支払い開始となります。
お支払開始月の変更はクレジット申込の際にご自身でご登録ください。

分割払いについて

クレジットカード

クレジットカードでのお支払について

免許履歴 必須

なし免許停止処分無免許運転行政処分免許取り消し免許失効(有効期限切れ)

※お電話にて詳細確認をさせていただく場合がございます。

ご希望の連絡方法 必須

E-mail 電話

お申込みの結果をコールセンターから連絡します。
E-mail希望の方につきましては、ご希望のプランをご用意できる場合はメール対応の上、書類を郵送いたします。ご希望に添えない場合はお電話にてご相談させて頂く場合がございますのでご了承ください。

お申し込み番号 任意

※パンフレットからお申し込みの方のみご入力をお願いします。パンフレット裏表紙右下の「お申し込み番号」欄に記載されている番号をご入力ください。「店番・店名」と記載されている場合も同様に、記入欄に記載されている番号または店舗名などをご入力ください。

備考 任意（同伴者名、ご質問、ご要望など）

※グループの方は、下欄に同伴の方のお名前（カナ）と性別をご入力ください。

下記のアンケートにご協力お願いします

免許以外に 興味があること （複数回答3つまで） 必須: 旅行グルメ読書スポーツ映画音楽コンピューターファッションゲームアウトドアダンス演劇カメラお笑いショッピングペット占いその他
この教習所を選んだ理由 （複数回答2つまで） 必須: ご飯がおいしそうだから楽しそうだから友達にすすめられて親にすすめられて特典が良いから割引・キャンペーンがあったから保証内容が良いから宿泊施設が良いから家が近いから交通の利便性が良いからその他

合宿免許契約条件書と個人情報の取り扱い

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※お申込み情報はライブサーチ結果の内容に使用されます。