お電話でのお申込みも承っております。
教習所名
ＭＡＸドライビングスクール千曲
お名前
お名前(カナ)
性別
ご職業
生年月日
西暦 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 年
例 1999年1月1日
郵便番号
ご住所
都道府県選択 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区町村
丁目番地
番地を忘れずに入力してください。例：1-2-3
建物名・部屋番号
携帯電話番号
電話番号
国籍
※国籍により、ご用意いただく書類が異なります。
メールアドレス
例）abc@mitsucareukenkyo.net
取得したい免許
出発地
入校希望日1
入校希望日2
※万が一第一希望の入校日が満室の場合を考慮し、第二希望をご入力ください。
グループ人数
※グループの方はまず代表者の方1名様にお申込み頂きます。下部の備考欄に同伴者のお名前と性別をご入力ください。ご予約確定後、同伴の方のお申込み方法をご案内いたします。
希望宿泊プラン
※相部屋をグループで貸切りたい方は、「○名で貸し切り希望」と下の備考欄にご記入ください。（取り扱いの無い自動車学校や空き状況によりご希望に副えない場合もございます。）
持っている免許
支払方法選択
分割払い（ローン） （カード不要・１ヶ月から6ヶ月後から支払いOKのスキップ払い）
※通常はご入校月の翌月からお支払い開始となります。お支払開始月の変更はクレジット申込の際にご自身でご登録ください。
分割払いについて
クレジットカードでのお支払について
免許履歴
※お電話にて詳細確認をさせていただく場合がございます。
ご希望の連絡方法
お申込みの結果をコールセンターから連絡します。 E-mail希望の方につきましては、ご希望のプランをご用意できる場合はメール対応の上、書類を郵送いたします。ご希望に添えない場合はお電話にてご相談させて頂く場合がございますのでご了承ください。
お申し込み番号
※パンフレットからお申し込みの方のみご入力をお願いします。パンフレット裏表紙右下の「お申し込み番号」欄に記載されている番号をご入力ください。「店番・店名」と記載されている場合も同様に、記入欄に記載されている番号または店舗名などをご入力ください。
備考
※グループの方は、下欄に同伴の方のお名前（カナ）と性別をご入力ください。
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免許以外に 興味があること （複数回答3つまで）
この教習所を選んだ理由 （複数回答2つまで）
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